Grossesse : faut-il choisir une franchise LaMal de 300 CHF ?

Lorsqu'un projet de grossesse se concrétise en Suisse, la question de la couverture d'assurance maladie obligatoire (LAMal) devient centrale dans la planification budgétaire du ménage. De nombreuses futures mères hésitent à abaisser leur franchise au niveau minimal de 300 CHF pour anticiper les dépenses médicales à venir. Pourtant, le cadre légal suisse prévoit déjà des exonérations substantielles pour les soins liés à la maternité. Pour faire un choix éclairé, il convient d'analyser précisément quelles prestations sont couvertes sans participation financière et d'évaluer vos besoins de santé globaux sur l'ensemble de l'année civile.

Le principe de base de la franchise à option dans la LAMal

En Suisse, l'assurance obligatoire des soins prévoit un système de participation aux coûts composé de la franchise annuelle et de la quote-part. Pour les adultes, la franchise ordinaire s'élève à 300 CHF par année civile. Les assurées peuvent toutefois opter pour des franchises à option plus élevées (500, 1000, 1500, 2000 ou 2500 CHF) en échange d'une réduction sur leurs primes mensuelles.

Le montant de la réduction maximale accordée pour chaque niveau de franchise est fixé par l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal), mais les primes nettes varient considérablement selon la caisse-maladie, le modèle d'assurance choisi (standard, médecin de famille, telmed, réseau de soins) et le canton ou la région de résidence. Choisir une franchise de 300 CHF implique systématiquement le paiement de primes mensuelles plus élevées tout au long de l'année.

L'exemption de franchise pour les prestations spécifiques de maternité

La loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) prévoit une protection particulière pour la maternité : les prestations médicales spécifiques liées à une grossesse normale et à l'accouchement ne sont soumises ni à la franchise, ni à la quote-part de 10 % (dans la limite des tarifs et prestations prévus par la loi).

Parmi les prestations spécifiques prises en charge sans participation aux coûts dès le début de la grossesse, on retrouve notamment :

• Les examens de contrôle réguliers effectués par un médecin ou une sage-femme pendant et après la grossesse.
• Les échographies de routine prévues par l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS).
• Une contribution aux frais des cours de préparation à l'accouchement ou de conseils dispensés par des sages-femmes.
• L'accouchement en division commune de l'hôpital du canton de résidence, en maison de naissance ou à domicile, ainsi que les soins prodigués par les sages-femmes et les médecins.
• Le suivi post-partum à domicile par une sage-femme indépendante.
• Les séances de conseil pour l'allaitement dispensées par une sage-femme ou un personnel infirmier formé.

Puisque ces soins spécifiques ne sont pas imputés sur la franchise, abaisser celle-ci à 300 CHF ne procure aucun avantage financier direct pour ces consultations ciblées.

La protection élargie à partir de la 13e semaine de grossesse

Historiquement, les complications de santé ou les maladies survenant pendant la grossesse étaient soumises à la franchise ordinaire si elles n'étaient pas strictement qualifiées de prestations de maternité. Depuis la modification légale entrée en vigueur en 2014, le législateur a étendu la dispense de participation financière.

Dès la 13e semaine de grossesse et jusqu'à la fin de la 8e semaine suivant l'accouchement (56 jours après le terme), les femmes sont intégralement exemptées de franchise et de quote-part pour l'ensemble des soins médicaux généraux et traitements de maladies couverts par la LAMal. Durant cette période, qu'il s'agisse d'un suivi obstétrique, d'un problème lié à la gestation ou d'un traitement pour une maladie sans lien avec la grossesse (comme une grippe ou une infection), aucune franchise ne s'applique.

Les zones de dépenses soumises à la franchise ordinaire

Bien que la protection légale soit étendue, certaines situations médicales restent soumises au paiement de la franchise et de la quote-part :

• Les 12 premières semaines de grossesse : Si des soins sont requis pour une maladie générale ou des complications sans rapport direct avec les prestations de maternité énumérées par l'OPAS avant la 13e semaine révolue, ces coûts sont assujettis à la franchise choisie.
• Les démarches de pré-conception ou de procréation médicalement assistée : Les consultations préalables, bilans de fertilité ou traitements spécifiques de fertilité ne constituent pas des prestations de maternité et suivent les règles ordinaires de prise en charge LAMal.
• Les soins après la 8e semaine post-partum : Dès le 57e jour suivant la naissance, toute consultation générale ou traitement médical redevient soumis à la franchise et à la quote-part.
• Les prestations complémentaires : Tout soin non remboursé par l'assurance de base obligatoire ou dépassant les limites tarifaires légales reste à la charge de l'assurée, sauf couverture par une assurance complémentaire privée régie par la LCA.

Comparer l'impact financier sur l'ensemble de l'année civile

Pour déterminer la pertinence d'une franchise de 300 CHF, il est nécessaire de calculer l'écart annuel total entre les primes d'une franchise élevée (par exemple 2500 CHF) et celles d'une franchise à 300 CHF auprès de votre assureur.

• Si vous n'avez pas de dépenses médicales prévues en dehors de la maternité : Étant donné que la quasi-totalité des soins de grossesse et d'accouchement est exempte de franchise, conserver une franchise élevée peut s'avérer plus économique sur l'année, l'économie réalisée sur les primes mensuelles restant acquise.
• Si vous souffrez d'une affection préexistante ou suivez un traitement régulier : Si vous consultez régulièrement des spécialistes, suivez une thérapie continue ou prévoyez des dépenses de santé importantes avant la 13e semaine ou après la période post-partum, la franchise de 300 CHF permet de plafonner le risque financier lié à ces soins généraux.

Délais et modalités de changement de franchise

La franchise annuelle s'applique du 1er janvier au 31 décembre. Vous ne pouvez pas modifier votre franchise en cours d'année en raison de la survenue d'une grossesse.

Pour passer à une franchise inférieure (par exemple de 2500 CHF à 300 CHF) pour l'année suivante, la demande écrite doit parvenir à votre assureur-maladie au plus tard le dernier jour ouvrable du mois de novembre. Si la date limite est dépassée, le contrat reste reconduit avec la franchise existante pour l'ensemble de l'année civile suivante.

Conclusion pratique

Une franchise LAMal de 300 CHF n'est pas automatiquement requise lors d'une grossesse, car les prestations spécifiques de maternité ainsi que l'ensemble des soins reçus entre la 13e semaine de grossesse et la 8e semaine post-partum sont légalement exemptés de toute franchise et de quote-part.

Le choix de passer à 300 CHF doit principalement dépendre de votre état de santé global et des consultations médicales ordinaires prévues en dehors de la fenêtre d'exemption, comparés au surcoût des primes mensuelles auprès de votre caisse-maladie.

Sources officielles et références

• Loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) - Fedlex
• Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS) - Fedlex
• Office fédéral de la santé publique (OFSP) - Prestations en cas de maternité

Foire aux questions (FAQ)

1. Dois-je payer la quote-part de 10 % sur les examens de contrôle de grossesse ? Non. Les examens de contrôle et prestations spécifiques de maternité prévus par l'OPAS sont entièrement exemptés de la franchise ainsi que de la quote-part de 10 %. De plus, dès la 13e semaine de grossesse et jusqu'au 56e jour après l'accouchement, cette dispense de participation aux coûts s'applique également aux traitements de maladies générales couverts par la LAMal.

2. Peut-on changer de franchise en cours d'année lorsqu'on apprend que l'on est enceinte ? Non. Le changement de franchise ne peut intervenir qu'au 1er janvier de chaque année civile. La notification formelle de diminution de franchise doit être réceptionnée par votre caisse-maladie au plus tard le dernier jour ouvrable de novembre de l'année précédente.

3. Les frais de santé de mon nouveau-né sont-ils couverts par ma propre franchise ? Non. Dès sa naissance, l'enfant dispose de sa propre police d'assurance-maladie obligatoire individuelle. Les nouveau-nés et enfants ont leur propre régime de participation aux coûts (franchise ordinaire pour enfant à 0 CHF, sans obligation de franchise à option), distinct de celui de la mère.